Image

Emergency ultrasound case of the month….2014 !! Rest of the case and diagnosis

10 Jan

The ultrasound showed a right kidney with a little bit of hydronefrosis, mild at most, but the “money shot” was in the pelvis ..
A large cystic mass with anechoic to hyperechogenic content, some concrement-like structures were also seen within.

Right kidney                                       Left kidney

Casus EM dutch jan 2014 re nierCasus EM dutchjan 2014 li nier

Pelvic view

Casus EMdutch jan 2014 + uitleg
The patient was sent to gynaecology where a transvaginal ultrasound was done …. with similar findings.

On basis of the findings of  the ultrasound(s) she was brought to the OR. Where the gynaecologist found the large cyst (9 – 6 – 5 cm) which had facilitated a torsion of the right ovary. Luckily the ovary could be spared.

The pathology report showed : Cyst with skin, bone, cartilage and braintissue..  conclusion : mature teratoma

Final diagnosis : Large mature teratoma with torsion of the right ovary (and little bit of  hydronefrosis of  the right kidney)

A few pearls can be taken from this case in my humble opion:

-Be sceptic of other people’s diagnosis when a patient is handed over to your care, don’t let it narrow your frame of thinking

-Emergency ultrasound can guide your management in the right direction within seconds.Without it you might lose valuable time (and in this case an ovary)

-Always scan the pelvis/bladder after doing  renal ultrasound, don’t be satisfied with hydronefrosis, check if you can identify the cause downstream. (also always take a look at the aorta by the way, AAA /iliacal aneurysm can also be a cause of hydronefrosis and mimic renal colic)

– Torsion of the ovary can be a tricky diagnosis, pelvic exam not always helpful.

Love to hear your comments on this case …. Check EMdutch in a month or so for the next emergency ultrasound case !!

Advertisements

3 Responses to “Emergency ultrasound case of the month….2014 !! Rest of the case and diagnosis”

  1. Maite Huis in 't Veld January 12, 2014 at 20:51 #

    Great case, thanks for sharing.

    Looking at the bladder and thereby the pelvis is the standard of care for any renal scan.

    Can you provide data on hydronephrosis secondary to AAA, couldn’t find anything on this during my brief lit search, only described in inflammatory aneurysms due to ureteral compression. But as this is quite rare entity not sure how often we see this in your regular old AAA. Do agree on including aorta in unexplained abdominal pain though.

    • EMDutch January 16, 2014 at 11:32 #

      Hi Maite

      Dank voor je commentaar !
      Inderdaad hoort de blaas en het bekken standaard bij de echo nieren , deze casus vond ik weer een mooi voorbeeld waarom dit zo is en dus een reminder om dit niet te vergeten.

      Het klopt dat bij de gewone AAA hydronefrose zeldzaam is maar er zijn (oude) case reports. Bij snel scannen van de lit vond ik in ieder geval deze 3 :

      Hinyokika Kiyo. 1992 May;38(5):569-72.
      [Bilateral ureteral obstruction secondary to aneurysm of abdominal aorta: a case report].

      J Vasc Surg. 1986 Feb;3(2):364-8.
      Abdominal aortic aneurysm causing duodenal and ureteric obstruction.
      Hodgson KJ, Webster DJ.

      Urology. 1984 Oct;24(4):332-6.
      Ureteral obstruction secondary to perianeurysmal fibrosis.
      Loughlin K, Kearney G, Helfrich W, Carey R.
      .
      Vaker zie je het bij zoals je al schrijft inflammatoire AAA maar ook bij iliacale aneurysma’s wordt het wel beschreven.

      BTW , Zag dat je Baltimore werkt , hoe is het daarom geregeld mbt het leren van spoedechografie .. hoe staat het in het curriculum en wat zijn de eisen en criteria ?
      In Nederland is spoedechografie nu redelijk van de grond gekomen dus het wordt tijd dat we dit soort zaken gaan verankeren in het curriculum SEG , vandaar de vraag.

      mvg

      Vincent Rietveld
      @vindoctwit

      • maiteanna March 24, 2014 at 14:40 #

        Beste Vincent,

        excuus voor de late reactie, ze houden me hier goed bezig 😉

        Hier in de VS verschilt het per opleiding en er zijn geen landelijk verplichte criteria voor echo in de opleiding, maar in meeste opleidingsziekenhuizen worden wel dezelfde richtlijnen gehandhaafd. Via de ACEP website kun je de ACEP Ultrasound guidelines downloaden. In appendix 3 op pagina 26 staan de opleidingsrichtlijnen beschreven. http://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Ultrasound/

        Hier bij de University of Maryland moeten de residents minimaal 150 spoedecho’s doen in 3 jaar. Deze echo’s moeten via een online registry geupload worden, en er wordt dan door de ultrasound director gekeken of de beelden van voldoende kwalititeit zijn en of alle juiste views gedaan zijn. Om de echo’s te kunnen registeren moet er nog een andere ‘study’ zijn om de bevindingen te bevestigen, zoals een echo door radiologie, CT-scan of een operatieverslag. Ik weet dat dit specifiek is voor ons ziekenhuis, ik weet dat dit bijvoorbeeld bij de University of Pennsylvania geen vereiste is.

        Ons echo onderwijs curriculum bestaat uit een hele dag echo onderwijs in de 1e maand van de opleiding. De ultrasound director houdt dan praatjes met de fellows, daarna wordt er geoefend met echo-en, op zijn Amerikaanse natuurlijk in vriendelijke competitie vorm. Wij hebben in het 1e jaar 1 week en ik het 2e en 3e jaar 2 weken een echo blok. Dit houdt in dat er een leescurriculum is uit Ma Mateer en dat je daarnaast op de SEH echo’s gaat doen. Vaak worden er dan ook nog extra momenten toegewijd om een in een kleine groep met elkaar minder voorkomende echo’s te oefenen (zoals achillespees). Door het jaar heen hebben we tijdens het onderwijs ook nog verschillende echo praatjes.

        Hoop dat dit nuttig is, veel succes daar!

        Groeten,
        Maite

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s