Repositie methode distale radius fractuur – een discussie

22 Dec

Hoi allemaal,

We willen onze methode van polsreposities (die we nog geheel handmatig doen) herzien op onze seh in het Elisabeth Ziekenhuis.

Kunnen jullie me helpen met het volgende:

met welke methode reponeren jullie de polsfracturen op jullie seh? Ik bedoel: handmatig, of met een chinese vingers of een katrol of ander apparaat of iets dergelijks?

Heeft iemand zich hier toevallig al een keer zich in verdiept? Of CAT’s over?

Linda Doomen

Goeiemorgen,

In de bijlage ons protocol waarin de repositie beschreven staat, met chinese vingers.

Volgens mij hebben wij er geen CAT over.

Ik weet dat ze in het WLZ op de gipskamer wel eens reponeren met katrol verticaal, dus daarom een cc naar Rene Verbeek.

Groet Laura

DISTALE RADIUSFRACTUUR

Hallo allemaal, Wij reponeren heerlijk low budget: eerst kwartiertje “hangen” in de chinese vingers (zie foto’s), daarna nemen we handmatig over met één persoon aan de bovenarm en”reponator” aan de hand. Dit omdat je dan betere controle hebt over de repositie dan wanneer je ze in de vingers laat hangen. Wij “mishandelen” de patiënten hiervoor wel met n haematoblok omdat t geheel te lang duurt voor PSA. Vraagje mijnerzijds: hoe gipst iedereen? Volair, neutraal of cf Gupta met de pols in dorsaalflexie? Gr, Sigrid

Collega’s Vooralsnog reponeren wij middels de techniek die in het door Laura bijgevoegde document wordt beschreven. Recent was er echter discussie over de effectiviteit van deze methode, mede op het gebied van het tractieapparaat. De traumatologen hebben namelijk de indruk dat een verticaal tractieapparaat effectiever is en minder “doorzakken” van de pols geeft. We moeten intern nog even kijken naar oplossingen hiervoor. Literatuur heb ik hierover nog niet opgezocht. Grt Sebastian

Hallo allemaal, Wij reponeren ook nog onder een hematoom blok. Gael is momenteel bezig met een onderzoek naar de effectiviteit van een hematoomblok (welke waarschijnlijk dramatisch gaat zijn). Kinderen in principe altijd onder PSA of op OK indien niemand aanwezig die kindjes sedeert of het toch echt onder doorlichting moet. De tendens ontstaat wel om patienten instanyl neusspray geven alvorens start repositie. Ook hiernaar wordt momenteel onderzoek gedaan naar de effectiviteit. Wij “hangen” patienten ongeveer 10-15 minuten in verticale houding in de chinese vingers (indien geen psa). En reponeren daarna in horizontale stand. Dan zit de elleboog achter een steun en 1 trekt en de ander reponeert. Voor en na repositie maken wij een echo en mocht het nog niet goed zijn reponeren we direct nogmaals. Nadat het gips eromheen zit (circulair bij alle reposities) wordt nog een X gemaakt. Eigenlijk komt de x altijd overeen met de echo. Groetjes martine

Hallo allemaal,

In t EMC volgen we de richtlijn pols fracturen : http://www.heelkunde.nl/uploads/h8/VM/h8VMOlRX83oW2NSR_5rTWw/Richtlijn_Distale_radius_fracturen_definitieve_versie_0511.pdf

Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van de literatuur die voor ons van belang is, het vertelt dat de methode niet uitmaakt als je er maar handig mee bent en dat gips niet in een specifieke stand hoeft te staan, voor een beter resultaat.

Zij raden een hematoomblok aan hoewel ze aangegeven dat er literatuur is die aangeeft dat het niet erg vriendelijk is, maar t eind resultaat is wel even goed.

Ik ben benieuwd wat Gael allemaal gaat vinden , erg leuk!!

Groeten,

Carianne

PSA is abslouut humaner, moeten we wel gaan doen voor bepaalde patientgroepen.

Want niet iedereen heeft evenveel pijn, en sommigen zijn er met tractie al.

Laura

Beste allemaal,

Citaat uit de vorige email: “literatuur […] die aangeeft dat het niet erg vriendelijk is, maar t eind resultaat is wel even goed”…

Jammer dat patiëntcomfort voor de chirurgen blijkbaar niet uitmaakt, alleen of de botjes aan ‘t eind weer de goede kant op staan.

Het lijkt me dat hier een rol voor de SEH-arts is weggelegd! Vinden jullie een hematoomblok +/- fentanyl acceptabele pijnstilling? Of is het humaan om hier een procedurele sedatie toe te passen?

Food for thought…

Met vriendelijke groet,

Sander.

Grappig, 1 van onze aios wil dit juist onderzoeken, welke methodes er überhaupt gebruikt worden, om daarna te kijken naar wat de beste methode zou zijn.

Wij reponeren als volgt:

1. 10 minuten chinese vingers

2. naar gelang stand nog bijduwen:

-methode 1: niet onthaken, alleen duwen

-methode 2: onthaken en reponeren

Onze traumatoloog zet dat de tweede methode meet neurovasculaire complicaties geeft, maar daar is geen literatuur over. Per persoon afhankelijk of we wel of niet onthaken.

Groetjes, Sietske

Hallo, hallo,

Ik het Meander gebruiken we ook chinese vingers. We laten de patiënt 10-15 minuten in horizontale positie ‘hangen’. Dit alles onder een haematoomblok. Bijna alle reposities doen we in de chinese vingers.  Dit scheelt veel mankracht. Je hebt dan namelijk maar 1 dokter en 1 verpleegkundige nodig.

We gipsen in in palmair flexie en ulnair deviatie. De richtlijn geeft aan dat de stand in gips niet bepalend is voor het uiteindelijke resultaat, maar de expert opinion van de traumatologen is dat iets flexie en ulnair deviatie een goed/beter resultaat geeft.

Tijdens mijn eerste klinische baan in Vlissingen deden we alle reposities onder een haematoomblok en lachgas. We hebben recent een proefplaatsing van Relivopan (lachgas) voor kindersedaties gehad en ik overweeg om in de toekomst ook de polsreposities onder lachgas te gaan doen. Het voordeel van een lachgas-sedatie boven een ‘echte’ PSA is dat het minder tijd en mankracht (artsen) kost, maar waarschijnlijk wel voldoende patientencomfort geeft. Dit is wel iets dat we moeten gaan evalueren.

Groet,

Roy

Hallo allemaal, Leuke discussie! Het komt wat mij betreft neer op een aantal factoren (“outcomes”), in volgorde van belangrijkheid: 1. patient comfort 2. functionele uitkomst 3. logistieke issues (mankracht, tijd van de dag, staat van de afdeling etc) 4. anatomische uitkomst; ( ondergeschikt aan 2 wat mij betreft, maar vaak het aandachts punt van studies en ortho collega’s) (en in de ortho lit geen eenduidigheid over welke anatomische uitkomst een goede functionele uitkomst beloofd; er zijn zelfs geluiden dat we helemaal niet zo vaak hoeven in te grijpen omdat het qua functionele uitkomst niet uitmaakt) En met deze uitkomsten als prioriteit zijn er individuele en afdelings keuzes mogelijk. Ik vind het idee van US een goede; had er wel eerder van gehoord, maar nooit gebruikt; ik ga het zeker bij mijn volgende repositie gebruiken; voorkomt wellicht de noodzaak voor een tweede reductie als de Xray terugkomt met een onbevredigend resultaat. Persoonlijk doe ik in principe reducties onder PSA (met een repositie dokter en een PSA dokter); met als hoge uitzondering soms een hematoma block in de oudere patiënt, met weinig pijn, en een hoger risico voor PSA; dankzij mijn Nederlandse opleiding ben ik hier vertrouwd mee en heb goed resultaat. Afhankelijk van de patiënt soms gecomplementeerd met IV fentanyl of inhaled nitrous oxide. Kinderen doe ik altijd onder PSA, of op de OK. Afhankelijk van de locatie hier in Australia gaan mensen eerder dan in Ned naar de OK voor reductie onder doorlichting. Ik moet zeggen dat ik de chinese vingers mis hier in Australia, vond het altijd erg handig; ik gebruik in plaats van chinese vingers een medische student, met voorkeur eentje met ervaring in waterskiën; want zo mogen ze dan van mij aan de vingers gaan hangen voor 5 min 🙂 PS. Eigenlijk zouden we deze discussie moeten voeren op EM Dutch… vriendelijke groet, Femke

Advertisements

4 Responses to “Repositie methode distale radius fractuur – een discussie”

  1. reneverbeek December 22, 2013 at 20:59 #

    In het Waterlandziekenhuis gebruiken wij ook de Chinese vingers, op de SEH de horizontale methode en op de gipskamer door de gipsverbandmeesters volgens mij de vertikale methode. Met die laatste methode heb ik zelf geen ervaring. Ik herinner mij nog wel dat die methode in het Hagaziekenhuis gebruikt ging worden toen ik daar nog werkte. Ik weet niet of dat nog zo is.
    Ik heb zelf redelijk goeie ervaringen met het haematoomblok. Het zetten van het blok is meestal goed te verdragen voor patiënten, de pijnstilling tijdens de repositie is wat wisselend. Ik heb wel eens een methode gelezen waarbij er eerst een deel van het haematoom werd geaspireerd alvorens de lidocaine in te spuiten. Theoretisch lijkt me dat niet zinvol, omdat de fractuur weer ‘gevuld’ zal raken met bloed vanuit de beenmergholte. Ik vraag me af of iemand hier ervaring mee heeft.

    René

  2. Marcel Thijssen December 25, 2013 at 00:37 #

    Beste allen,

    Methode: Ik heb t idee dat tractie helpt. Onthaken is vaak nodig. Spalk of circulair gips maakt weinig uit.

    Controle: ik gebruik standaard echo voor en na repositie. Makkelijk aan te leren, cortex en angulatie zijn erg duidelijk te zien. Je ziet wat je doet en voorkomt gips-af en herhaling hele procedure. Echogeleid hematoomblok heeft ook voordelen.
    Aanrader! Mail me maar als je er meer over wilt weten.

    Pijnstilling:
    – verwacht eenvoudige repositie (bv ouderen): hematoomblok, lido + evnt bupivacaine
    – moeilijke repositie (bv jong volwassen, ernstige dislocatie) of onvoldoende werking hematoomblok: PSA. Mijn eerste keuze is dan ketamine.

    Over t algemeen denk ik dat er te weinig sedatie wordt gedaan voor deze pijnlijke procedure. En te weinig echografie 😉

    Groeten, Marcel

    Marcel Thijssen
    SEH-arts

    • Egon Zwets December 27, 2013 at 20:25 #

      Qua techniek van repositie denk ik dat onthaken vrijwel nooit nodig is. Wat ik verder doe is of 1.) hematoomblok, “chinese vingers” en reponeren of 2.) PSA en reponeren. Dit is afhankelijk van risico van PSA etc (zoals ook door Femke vermeldt).

      Helaas heb ik met echografie geen ervaring, maar het lijkt me wel ideaal om meteen de stand te controleren.

  3. Joris Holkenborg December 27, 2013 at 21:17 #

    Dag allen,

    In Rijnstate gebruiken we momenteel vooral Chinese vingertractie (met horizontale trekkracht, hetgeen we wat praktischer vinden dan verticale trekkracht, m.n. bij het ingipsen) met afhankelijk van de fractuur alleen druk op het dorsum van de pols dan wel repositie na tijdelijke verwijdering van de Chinese vingers. We schrijven momenteel een artikel over de RCT die we hebben uitgevoerd ter vergelijking van Chinese vinger repositie vs manuele tractie en repositie (zie ons abstract in het complement van de Annals van afgelopen oktober). Er is overigens bij mijn weten maar 1 fatsoenlijke vergelijkende studie gepubliceerd over non-operatieve polsreposities (Earnshaw et al, 2002).
    Pijnbestrijding doen we vooral met hematoomblock, hoewel wij ook de ervaring hebben dat de effecten hiervan wisselend zijn. Er wordt nagedacht over bruikbare alternatieven.
    We gipsen patiënten meestal met een dorsaalspalk en soms circulair gespleten.
    De Cochrane artikelen die geschreven zijn over deze onderwerpen zijn helaas weinig toevoegend en hakken niet echt knopen door.
    Er zijn de laatste jaren overigens een paar interessante studies verschenen waarin wordt betwist of je bij m.n. de oudere populatie überhaupt wel moet reponeren onder de huidige repositiecriteria. De functionele uitkomst blijkt namelijk niet of nauwelijks gerelateerd te zijn aan de radiologische uitkomst!
    Groet,

    Joris

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s